Debutul seriei de articole explicative pentru diferite probleme cu care se confruntă pacientele Spitalului Privat de Obstetrică Ginecologie Euromaterna (și nu numai) odată ce pășesc în cabinetele medicilor noștri, fie fericite pentru apariția unui copil, fie îngrijorate pentru o problemă ginecologică ce necesită rezolvare, a fost bine primit.

Astfel, continuăm cu o problemă des întâlnită în ambele situații de mai sus: anemia și de ce este important din punct de vedere anestezic.

Ea este identificată de către medicul curant și/sau medicul anestezist la consultațiile preanestezice. În urma diagnosticului, pacientei i se propune un tratament adecvat, profilactic sau curativ, pe care trebuie să îl înțeleagă, să îl accepte prin semnarea consimțământului informat și să îl urmeze cu strictețe.

Cum este definită anemia?

• Orice scădere a nivelului de hemoglobină din sânge sub nivelul normal
• Nivelul normal diferă funcție de sex și rasă, de exemplu:
  • Bărbați albi = 13,7 g/100 ml = 8,5 mmol/l
  • Femei albe = 12,2 g/100 ml = 7,6 mmol/l
  • Bărbați negri = 12,9 g/100 ml = 8 mmol/l
  • Femei negre = 11,5 g/100 ml = 7,13 mmol/l
• După cum se observă, nivelul hemoglobinei poate fi exprimat în diferite unități de măsură, g/100 ml sau, mai modern, mmol/l. Pentru uniformitatea discuției și datorită existenței unor rezultate mai vechi între analizele pacientelor, în acest articol voi continua să folosesc exprimarea în g/100 ml.

Cât de des întâlnită este anemia?

Surprinzător poate pentru populație, dar nu și pentru personalul medical, aceasta este o problemă extrem de frecventă, după cum pot exemplifica dintr-un raport recent al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) 2008:

• Marea Britanie – 15,2%
• Germania -12,3%
• Rusia – 20,8%
• Ukraina – 27,3%
• Indonezia – 44,3%
• Malaiezia – 38,3%
• Nigeria – 66,7%
• Gambia – 75,1%

Deși este o problemă mondială de sănătate publică, raportarea ei corectă este încă deficitară. Ea ar trebui efectuată pe șase grupuri populaționale (preșcolari, școlari, gravide, femei, bărbați, vârstnici) și per total. De reținut însă din acest raport este o medie mondială de 24,8% (1 din 4 oameni), cu vârfuri de peste 40% la preșcolari și gravide!

Incidența anemiei se corelează direct cu nivelul de dezvoltare și cu politicile de Sănătate Publică, cu bolile endemice, cu dietele dezechilibrate și malnutriția, dar și cu stări fiziologice (creșterea, graviditatea) sau patologice specifice. Rezultatele sunt dezastruoase: zeci de milioane de oameni global sunt condamnate la degradare fizică, psihică și intelectuală, la complicații medicale și chirurgicale și deces.

De ce este anemia o problemă atât de importantă?

Hemoglobina este cărăușul oxigenului. Cum toate țesuturile necesită oxigen pentru buna funcționare și dezvoltare, ba chiar în cantitate crescută în cursul efortului, durerii, febrei sau frisonului, concluzia este logică: mai puțin oxigen la celule înseamnă proastă funcționare și îmbolnăvire. Pentru a compensa deficitul de oxigen, inima unui om sănătos pompează mai mult sânge = puls mai mare, efort cardiac crescut. Deasemenea, anemicul respiră mai frecvent pentru a crește aportul de oxigen, deci iată și un efort pulmonar crescut. Pentru o perioadă și la un organism dealtfel sănătos, anemia se poate compensa în acest mod, cu prețul oboselii chiar și la efort minim. La pacienții la care anemia coexistă cu boli pulmonare, insuficiență cardiacă sau ischemie miocardică, acestea se agravează ducând la creșterea mortalității. Este valabilă însă și reciproca: bolile cardiopulmonare agravează expresia clinică a anemiei, astfel încât ea devine manifestă la nivele mai mari de hemoglobină în sânge decât la omul sănătos!

Care sunt semnele și simptomele anemiei?

Ele diferă funcție de gradul anemiei (deficitul de hemoglobină):

• Hb=9-11 g/100ml: paloare, puls crescut
• Hb=7-8 g/100ml: paloare extremă (tegumente, conjunctive, palme, limbă – necorelate relevant cu gradul de anemie), dispnee (gâfâit) la efort
• Hb=6 g/100ml: se adaugă astenia (oboseala)
• Hb=3-6 g/100ml: se adaugă dispneea în repaus, insuficiență respiratorie
• Hb=2-2,5 g/100ml: insuficiență cardiacă congestivă, pierderea conștienței, comă, deces

Care sunt cauzele anemiei?

Multe și variate. Deoarece explicarea cauzelor și mecanismelor în detaliu este dincolo de scopul acestui articol, le voi enumera succint.

1. Anemia feriprivă (prin deficit de fier). Măduva oaselor necesită fier pentru a “fabrica” hemoglobina. Lipsa fierului apre cel mai des prin pierderi de sânge exagerate și/sau cronice, ca:

• a. Menstruație abundentă, sângerări între menstruații
• b. Ulcer
• c. Cancer
• d. Polip digestiv
• e. Folosire îndelungată a aspirinei sau AINS (antiinflamatoare nesteroidiene – diclofenac, indometacin, ketorolac, ibuprofen etc.)

2. Anemia prin deficit de vitamine. Pe lângă fier, folații și vitamina B12 sunt necesare în producția de hemoglobină, lipsa lor ducând la anemie. Dacă organismul nu poate procesa vitamina B12 ingerată, apare anemia pernicioasă.

3. Anemia din bolile cronice. Aici intră cancerul, HIV/SIDA, artrita reumatoidă, boala Crohn, bolile inflamatorii cronice și insuficiența renală.

4. Anemia aplastică. Este incapacitatea măduvei osoase de a produce globulele roșii ce conțin hemoglobina și reprezintă o situație rară, amenințătoare de viață. Ea apare ca urmare a unor infecții, medicamente sau boli autoimune.

5. Anemia asociată bolilor de sânge sau măduvă osoasă, cum sunt leucemia, mielodisplazia/mielofibroza, mielomul multiplu, limfomul, bolile mieloproliferative.

6. Anemia hemolitică. Este determinată de distrugerea accelerată și exagerată a globulelor roșii. Este o afecțiune ereditară sau căpătată mai târziu în viață.

7. Anemia falciformă. Este moștenită și de multe ori severă. Se manifestă printr-o formă particulară a globulelor, care nu mai sunt sferic-discoidale, ci în formă de seceră și care sunt distruse mai repede.

8. Alte anemii rare, cum sunt talazemiile.

Există factori de risc?

• Dieta deficitară în fier, folați și vitamina B12
• Maladii intestinale ce interferă cu absorbția nutrienților, ca boala Crohn, boala celiacă sau intervenții chirurgicale pe intestinul subțire
• Menstruația, dar și sângerările postmenopauză
• Sarcina, atât prin nevoile fătului în creștere, cât și prin dublarea volumului sangvin al mamei
• Boli cronice ce produc distrucții celulare crescute: cancer, insuficiență hepatică sau renală, ori produc sângerări mici și repetate ca ulcerul gastro-duodenal, polipii digestivi
• Istoricul familial, pentru anemiile moștenite, ca aceea falciformă
• Istoricul personal, ca expunerea la anumite substanțe toxice sau droguri, medicamente, infecții, boli autoimune sau de sânge, alcoholism

Cum vă pregătiți pentru consultația preanestezică?

Peste tot în lume și în orice specialitate medicală, timpul standard afectat unei consultații este de 20 minute. În circumstanțe speciale el se poate prelungi, dar cu consecințe asupra întregului program sau financiare, de aceea este de preferat să utilizați extrem de eficient în folosul dvs. acest timp. La Euromaterna facem tot posibilul să respectăm programările, de aceea orice întârziere nejustificată medical a unui pacient în cabinetul doctorului îi afectează pe cei care așteaptă! Ne propunem să ne respectăm toți între noi!

Iată câteva sfaturi care vă vor ajuta:

• Listați simptomele care vă supără, chiar dacă dvs. vi se par nesemnificative sau fără legătură cu starea actuală; medicul va ști să realizeze corelațiile.
• Menționați schimbările majore prin care treceți, de stil de viață sau stress legat de anumite situații personale, la obiect, fără a le transforma în povești care să vă consume timpul prețios, dar ele pot fi esențiale în stabilirea unei cauze.
• Faceți deasemenea o listă scrisă a medicamentelor, vitaminelor și suplimentelor pe care le luați, cu nume, doză, oră, așa cum le aveți prescrise. Oricât de inteligent și bine pregătit este un medic, nu poate cunoaște milioanele de medicamente după forme și culori, ci după substanța farmaceutică.
• Scrieți-vă întrebările de adresat doctorului, începând cu cele mai importante, în caz că rămâneți în pană de timp. Câteva exemple:
  • Care credeți că este cauza simptomelor mele?
  • Există și alte cauze?
  • Ce analize trebuie să fac?
  • Ce tratamente există? La ce efecte secundare mă pot aștepta?
  • Care este cel mai recomandat pentru mine? Care este durata?
  • Trebuie să fac modificări de stil de viață (alimentație, efort etc.)?
  • Aveți recomandări pentru informații suplimentare (broșuri, formulare, site-uri)?
• Este bine să vă așteptați la câteva întrebări standard din partea medicului, astfel încât răspunsurile la obiect vor fructifica la maximum consultarea dvs. Iată câteva exemple de întrebări:
  • De când aveți aceste simptome?
  • Au apărut brusc sau lent, insidios?
  • Care este intensitatea?
  • Sunt asociate cu alte simptome?
  • Care este durata durerii, de exemplu? Este continuă, surdă, ascuțită?
  • Există ceva care vă ameliorează/agravează simptomul?
  • Aveți și alte probleme/boli?

Ce teste se recomandă pentru anemie?

De obicei examenul clinic (examinarea dvs. propriu-zisă de către medic), hemoleucograma, sideremia, tensiunea arterială, pulsul, EKG, anamneza (discuția cu dvs. și completarea formularului preanestezic) pun diagnosticul. Dacă este nevoie se studiază forma și mărimea globulelor roșii sau se pot recomanda alte investigații. Se poate solicita consult de către un medic hematolog în cazuri mai severe/dificile.

Anestezia și anemia – este vreo legătură?

De obicei, anemia nu produce probleme strict legate de anestezie, cu excepția formelor severe sau a celor asociate cu insuficiență cardiacă ori boli valvulare sau pulmonare. În asemenea cazuri pot avea loc scăderi dramatice de tensiune arterială, mai ales dacă se practică o anestezie rahidiană, care duc la ischemie miocardică, infarct, insuficiență cardiorespiratorie, stop cardiac. În cazul femeilor gravide sever anemice, la naștere poate scădea cantitatea de sânge/oxigen care ajunge prin placentă la copil, cu consecințe dezastruoase pentru acesta, fie pur și simplu prin pierderea de sânge asociată acestui eveniment, fie prin efectul anesteziei rahidiene.

Cele mai multe probleme datorate anemiei sunt legate de operație, cum ar fi vindecarea lentă, ischemia zonelor slab perfuzate, precipitarea insuficiențelor de organ.

De aceea este esențial, de câte ori este posibil, să prevenim și să tratăm anemia înainte de operație / naștere, iar pe parcursul operației/nașterii să beneficiați permanent de anestezist.

Care sunt opțiunile terapeutice?

Ele diferă funcție de cauza și gradul anemiei, precum și de patologia asociată.

1. Schimbări de dietă și suplimentare cu fier oral, la nevoie venos, pentru anemia feriprivă
2. Găsirea și stoparea sursei sângerărilor, la nevoie prin intervenție chirurgicală
3. Suplimentare alimentară cu folați și vitamina C acolo unde există deficit, la nevoie B12 injectabilă
4. În bolile cronice se tratează boala de bază, iar când este necesar și cu consimțământ se adminstrează transfuzii sau eritropoietină sintetică
5. Transfuzii și transplant de măduvă osoasă în anemia aplastică
6. Chimioterapie, transfuzii și transplant de măduvă în bolile măduvei/cancerele sangvine
7. În anemiile hemolitice se suprimă medicamentele/drogurile ofensatoare, se tratează infecțiile, se administrează medicație de suprimare a imunității=imunosupresoare în bolile autoimune (pentru a reduce distrugerea globulelor roșii). În anemiile severe sunt necesare transfuzii sau plasmafereză (o procedură de filtrare a sângelui), uneori splenectomie (scoaterea splinei).
8. Anemia falciformă – administrare de oxigen suplimentar și medicație de calmare a durerii, fluide oral și intravenos, transfuzii, suplimente de acid folic și antibiotice. În unele circumstanțe este benefic un transplant de măduvă osoasă. Alteori se folosește un medicament oncologic numit hidroxiuree.
9. Talasemiile se pot trata cu transfuzii, suplimente de acid folic, splenectomie, transplant de măduvă ori alte medicamente.

Care sunt criteriile obișnuite de administrare a transfuziei?

Ele variază de la o țară la alta și sunt strict individualizate, funcție și de judecata clinică a medicului curant, dar iata câteva uzitate curent:

• I. Când Hb≤6,4 g% la
  • a. Pierdere acută de sânge la o persoană sănătoasă ASA 1 ≤ 60 ani
  • b. Persoană sănătoasă ASA 1 cu anemie cronică fără simptome
• II. Când Hb≤8 g% la
  • a. Pierdere acută de sânge la o persoană sănătoasă ASA 1 > 60 ani
  • b. Pierdere acută de sânge la o persoană politraumatizată indiferent de vârstă
  • b. Pierdere acută de sânge la o persoană politraumatizată indiferent de vârstă
  • c. Preoperator la pacienți la care se așteaptă o pierdere > 500 ml sânge
  • d. Febră asociată
  • e. Postoperator în chirugia cardiacă necomplicată
  • f. Operații fără complicații la pacienți aparținând clasei de risc ASA 2 sau 3
• III. Când Hb≤10 g% la
  • a. Pacienți ASA 4
  • b. Pacienți cu insuficiență cardiacă sau boli valvulare care nu au capacitatea de creștere a debitului cardiac
  • c. Pacienți cu boli pulmonare severe, de exemplu BPCO Gold 4
  • d. Pacienți cu sindrom septic sau toxic
  • e. Pacienți cu boală cerebrovasculară simptomatică

Lector Univ. Dr. Balcan Alina