STITI IN CE CAZURI ESTE INDICATA ANESTEZIA GENERALA, RESPECTIV CEA EPIDURALA (SI DIN CE MOTIV)? CE EFECTE ADVERSE POATE AVEA FIECARE DIN CELE DOUA PENTRU MAMA SI COPIL?
Analgezia la nastere ( absenta durerii) a fost si este o preocupare constanta; de-a lungul timpului s-au incercat diferite metode, de la stimularea nervoasa electrica transcutanata, inhalarea de protoxid, administrarea de opioizi la analgezia regionala. Cele mai bune rezultate s-au obtinut cu analgezia regionala, iar dintre tehnicile neuraxiale studiate( blocul paracervical, pudendal, caudal, spinal, epidural) , analgezia epidurala si-a dovedit eficienta si avantajele atat pentru mama cat si pentru fat. Criticile aduse acestei tehnici de analgezie la inceputul utilizarii ei pentru nastere au fost legate de incidenta crescuta a episoadelor de hipotensiune si a blocului motor matern ceea ce ar duce la prelungirea travaliului si la terminarea nasterii prin folosirea de tehnici instrumentale. In prezent, ca urmare a experientei acumulate si printr-un management obstetrical riguros al travaliului, respectiv al analgeziei au fost demontate aceste controverse. Astfel, noile anestezice locale se asociaza cu opioizi, administrarea se face intermitent la nivel local-epidural, ceea ce permite un travaliu fara durere, hipotensiunea este evitata, hiperventilatia la mama este redusa ceea ce imbunatateste mult starea fatului in timpul travaliului; intensitatea blocului motor matern este mai mica , prin urmare a scazut mult incidenta asistentei instrumentale la expulzie ceea ce a dus la cresterea gradului de satisfactie materna. Contraindicatiile analgeziei epidurale sunt: refuzul matern, alergiile la anestezicul local de tip amida( foarte rare ), infectiile locale, coagulopatiile ( numarul de trombocite < 80000, INR>1,4), hipovolemiile necorectate; unele contraindicatii sunt relative, de ex. boli cardiace specifice, modificari de statica respectiv interventii chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale.
Anestezia pentru operatia cezariana poate fi regionala – spinala( rahianestezia), epidurala, combinata ( rahi-peri) sau generala ( cu intubatie ). Anestezia regionala este cu mult mai sigura decat cea generala ( in literatura se apreciaza ca este de 15-20 ori mai sigura), iar dintre avantaje cele mai importante sunt urmatoarele:
- siguranta crescuta a mamei prin riscul minim de aspiratie a continutului gastric in caile respiratorii si risc minim de anafilaxie
- nou nascutul este mai vioi, mai alert astfel incat poate fi pus mai precoce la san pentru alaptare
- se folosesc mai putine droguri deci si efectele secundare neplacute vor fi mai putine
- in post-operator analgezia este mai buna ceea ce permite mobilizarea precoce a mamei
- viitoarea mama este constienta, colaboranta, prezenta , traieste experienta nasterii ceea ce permite legatura emotionala cu nou-nascutul
Anestezia regionala cea mai populara pentru cezariana este anestezia spinala (rahianestezia) deoarece tehnica este mai simpla, efectul este imediat( in 3-5 minute) deci utila in urgente, blocul motor este dens, relaxarea musculara buna ( utila in sarcinile cu feti mari, multipli, in pozitie transversa, pelviana etc), iar analgezia in post-operator este prelungita. Presupune atentie sporita la riscul de hipotensiune, mai ales la debut, si se citeaza aparitia cefaleei post-rahi( in 3% din cazuri). Anestezia epidurala, se indica la gravidele cu boli specifice( de ex. boli cardiace la care modificarile rapide de rezistenta vasculara pot crea probleme, sau boli neurologice) , la gravidele care aveau deja montat cateterul epidural pentru nastere iar in timpul travaliului a aparut indicatia de cezariana. Are dezavantajul ca se instaleaza lent , efectul apare la 20-30minute de la administrarea anestezicului, necesita doze relativ mari de anestezic local, relaxarea musculara este mai putin satisfacatoare decat la rahianestezie, si se citeaza cazuri de ”anestezie in tabla de sah”, adica pot fi unele zone unde sensibilitatea este abolita parcelar. Are avantajul ca evita hipotensiunea, cefaleea ,iar cateterul poate fi mentinut pentru analgezie in post-operator. Anestezia combinata rahi-peri, poate fi indicata interventiilor chirurgicale prelungite, permitand debutul rapid, prin rahianestezie, si prelungirea efectului prin administrarea de anestezic local pe cateterul epidural , cateter ce poate fi folosit ulterior pentru analgezie in post-operator. Anestezia generala, cu intubatie, se foloseste doar pentru cazuri selectate, de exemplu : urgente majore obstetricale, contraindicatiile anesteziei regionale sau cand aceasta a esuat, daca sunt planificate concomitent cu cezariana si alte interventii chirurgicale la pacienta, refuzul categoric al gravidei al altor tehnici anestezice. Anestezia generala presupune abolirea starii de constienta, pierderea reflexelor protectoare ale cailor respiratorii, necesita protezarea cailor respiratorii , controlul ventilatiei cu ajutorul aparatului de anestezie. Agentii anestezici folositi se administreaza intravenos si cu exceptia relaxantelor musculare , majoritatea drogurilor anestezice traverseaza rapid placenta trecand in sangele fetal ( in concentratii variate), aspect despre care este informat medicul neonatolog. Post operator pot apare efecte secundare neplacute ( somnolenta reziduala, greata, ameteli, varsaturi) , iar durerea este precoce ceea ce limiteaza mobilizarea. In concluzie, pentru analgezia la nastere, respectiv anestezia pentru cezariana se obtine consimtamantul informat al pacientei gravide, in urma discutiilor dintre aceasta si medicul anestezist , in cadrul consultatiei preanestezice , cand are loc evaluarea clinica, paraclinica, prezentarea tehnicilor cu indicatii, contraindicatii, avantaje si dezavantaje.
dr. Andrei Mirela – Medic Primar Anestezie Terapie Intensiva
