ANESTEZIA LA GRAVIDA CU AFECTIUNI RARE (PARTEA I)
Pacientele pot prezenta diverse afectiuni medicale, preexistente sarcinii, sau induse de sarcina, care pot influenta indicatia si atitudinea anestezica si care situeaza pacienta intr-o grupa de risc crescut.
AFECTIUNI HEMATOLOGICE
1. Purpura Trombocitopenica Idiopatica Afectiune caracterizata prin prezenta de anticorpi (de obicei de tip IgG) impotriva membranei trombocitare. Cea mai frecventa complicatie este hemoragia postpartum, care se coreleaza cu severitatea trombocitopeniei. Trombocitopenia este termenul medical folosit pentru numarul mic de trombocite (plachete sanguine), acestea fiind celule ale sangelui care joaca un rol important in coagularea sangelui. O valoare a trombocitelor peste 50.000/mm3 este considerata suficienta pentru a preveni sangerarea materna excesiva dupa delivrenta vaginala sau prin cezariana. Anestezia regionala, in particular cea spinala, poate fi considerata la pacientele asimptomatice cu trombocitele in jur de 50.000/mm3. Transfuzia de trombocite pentru a acoperi tehnica regionala nu este recomandata pentru ca durata de viata a acelor trombocite este foarte scurta din cauza anticorpilor circulanti.
2. Trombopatii drog-induse Multe medicamente frecvent utilizate pot interfera cu durata de viata sau cu functia trombocitelor (antiinflamatorii nesteroidiene, dipiridamol, heparina, penicilina in doze mari, fenotiazine). Dilema clinica ridicata de aspirina este daca defectul calitativ plachetar se traduce intr-un risc semnificativ de sangerare si deci, de hematom spinal. In urma situatiilor, in prezent, nu exista evidenta ca anestezia epidurala este contraindicata la pacientele sub tratament cu aspirina, in absenta altor factori de risc (trombocitopenie, tulburari de coagulare, sindrom HELLP de alte cauze).
3. Preeclampsia / Sindromul HELLP Preeclampsia este cea mai frecventa cauza de tromocitopenie in sarcina; 34% din aceste paciente pot prezenta trombocite sub 150.000/mm3, 7,5% sub 100.000/mm3 si 4-12% din pacientele cu preeclampsia severa prezinta sindrom HELLP (hemoliza, cresterea enzimelor hepatice si trombocitopenie). In preeclampsia, anomaliile de coagulare apar numai in context de trombocitopenie. Un studiu prospectiv ce a inclus 100 de paciente cu preeclampsie severa si preeclampsie suprapusa pe hipertensiune cronica nu a gasit prelungirea PT, APTT sau scaderea fibrinogenului daca numarul de trombocite a fost peste 100.000/mm3. Valoarea minima a trombocitelor, in absenta tulburarilor de coagulare, compatibila cu anestezia regionala in conditii de siguranta, este controversata. Este descrisa utilizarea fara complicatii a analgeziei epidurale la 30 de paciente cu trombocite intre 69.000 – 98.000/mm3.
Recomandari privind anestezia regionala in prezenta disfunctiilor plachetare sau a tulburarilor de coagulare:
- Anestezia regionala este contraindicata in prezenta unei trombocitopenii marcate sau a coagulatiei evidentiate prin teste de coagulare;
- Evaluarea numarului de trombocite inainte de manevra anestezica sau a trend-ului trombocitelor intr-un interval de timp relativ scurt (o scadere rapida a numarului de trombocite poate contraindica manevra regionala chiar daca numarul absolut este in jur de 100.000/mm3;
- Evaluarea numarului de trombocite inainte de retragerea cateterului epidural;
- Teste de coagulare la pacientele cu trombocitopenie < 100.000/mm3.
- Cunoasterea medicatiei din ultimele 10 zile;
- Examen clinic – depistarea semnelor de sangerare la functii venoase, de pe mucoase, echimoze;
- Anestezia spinala cu ac foarte subtire are risc hemoragic mai mic decat anestezia epidurala;
- Administrarea de ser fiziologic sau anestezic local pe acul Touhy inainte de insertia cateterului epidural;
- Limitarea insertiei cateterului in spatiul epidural – ideal 3 cm, maxim 5 cm;
- Pozitia de decubit lateral stanga – este asociata cu distensia mai redusa a venelor epidurale;
- Respectarea intervalului de timp dintre anticoagulare si interventia anestezica.
