Boala avortiva reprezinta pierderea repetata a sarcinilor, de obicei la varste gestationale mari, in trimestrul al doilea, prin scurtarea si deschiderea colului uterin. Colul uterin este partea din vagin a uterului, in mod normal in sarcina este lung si inchis iar in travaliu se deschide si se dilata.

Scurtarea colului sub 2.5 cm in trimestrul al doilea de sarcina duce la un risc crescut de avort spontan si nastere prematura, cu cresterea consecutiva a morbiditatii si mortalitatii neonatale. De asemenea o scurtare rapida a colului uterin intrun timp foarte scurt reprezinta o urgenta obstetricala si trebuie tratata ca atare.

Cele mai frecvente cauze ale avorturilor repetate in trimestrul al doilea de sarcina sunt reprezentate de deficitul fibrelor de colagen si infectiile genitale. Calitatea proasta a fibrelor de colagen duce la tesuturi slabe, inelastice, incapabile de a se adapta la presiunea exercitata de sacul amniotic asupra colului, ducand inevitabil la scurtarea si deschiderea lui.

Infectiile genitale netratate sau nediagnosticate, prin liza celulara produsa de toxinele eliberate de bacterii, duc la scurtarea colului si ruperea membranelor.

Alte cauze de avort repetat sunt:

• orice anomalie a cavitatii uterine (exemplu: malformatiile uterine, sinechiile uterine)
• aderente anormale ale peretilor cavitatii uterine: fibromul uterin cu dezvoltare spre cavitatea uterina –-hipotrofia uterina creeaza spatiu prea mic pentru dezvoltarea fatului.
• sarcina gemelara /multipla si excesul de lichid amniotic (hidramniosul) fac sa existe incompatibilitate intre punga gestatorie si continut si determina avortul tardiv.
• cauze imunologice – problema tolerantei grefei ovulare este neelucidata si inca discutata. In unele cazuri, pot sa apara reactii de intoleranta, care se aseamana cu cele experimentate din transplantul de tesuturi. De aceea, femeia cu avorturi repetate (habituale) va face investigatii pentru depistarea unei boli autoimmune

Cauze generale ce pot genera avort spontan:

• metabolice si vasculare: diabet, hipertensiune arteriala, boli cardio-vasculare
• boli cronice: tuberculoza, cancer
• factori nutritionali: diete defictare in alimente de baza
• consum de alcool, cafea, droguri, fumatul
• factori agresivi din mediu, chimici,fizici
• varsta peste 35 ani
• traumatisme fizice

In momentul in care la consult se prezinta o pacienta cu pierderi recurente de sarcina in trimestrul al doilea, screening-ul de col uterin trebuie efectuat la fiecare ecografie de rutina si uneori mai des, daca situatia o impune. Mai mult, conform noilor studii, standardul de aur in ecografia obstetricala moderna este masurarea colului uterin, de preferat transvaginal, la fiecare consultatie, cu scop de preventie a avortului spontan.

In momentul in care colul uterin se scurteaza riscul de avort si nastere prematura creste. Una dintre metodele de tratament o reprezinta cerclajul. Aceasta este o manevra chirurgicala care se efectueaza cu anestezie generala (permisa in sarcina) si presupune coaserea colului uterin astfel incat acesta sa ramana inchis cat mai mult timp, in mod ideal pana la termen sau cel putin pana la atingerea viabilitatii fetale. Riscurile cerclajului sunt reprezentate de inteparea sacului amniotic cu ruperea consecutiva a membranelor, infectii, contractii uterine care in cele din urma duc la avort spontan post procedura. Insa, comparativ cu beneficiile cerclajului, riscurile sunt net inferioare si aceasta manevra nu ar trebui evitata de medic si pacienta daca situatia obstetricala o impune. Cerclajul este de preferat a fi efectuat pe un col uterin “competent”, care permite coaserea acestuia avand suficient “material” la dispozitie. In momentul in care colul uterin este deschis, aproape sters, iar punga amniotica coboara in vagin, cerclajul devine o manevra de salvare, efectuata “la cald”, mult mai riscanta si mai putin eficienta.

A doua metoda de tratament o reprezinta pesarul. Pesarul este un inel de cauciuc plasat in jurul colului uterin. Acesta produce un edem local si astfel colul ramane inchis si devine mai rezistent, facand fata presiunii exercitate de sarcina. Pesarul poate fi folosit impreuna cu cerclajul, dubland astfel actiunea acestuia si reducand semnificativ riscul de avort si nastere prematura, sau poate fi folosit individual, dupa pragul de 23 saptamani, cand cerclajul nu se mai recomanda a fi efectuat.

Atat pesarul cat si cerclajul se vor scoate la 37 saptamani de sarcina sau chiar in momentul nasterii, in functie de optiunea medicului si de situatia obstetricala.

A treia arma in lupta cu boala avortiva este reprezentata de preparatele pe baza de progesteron. Progesteronul este hormonul secretat in mod natural de organism in momentul in care apare sarcina. Acesta este produs de ovar iar apoi, incepand cu 12 saptamani de sarcina, functia sa este preluata de placenta. In momentul in care secretia progesteronica este insuficienta sau inadaptata la nevoile sarcinii, apare riscul de avort. Progesteronul se administreaza sub forma de ovule sau de injectii, este asimilat foarte bine de organism si scade considerabil rata de avort spontan si nastere prematura. Unii autori sustin ca avortul endocrin nu exista, dar orice avort are si o componenta endocrina care sta la baza tratamentului pentru mentinerea sarcinii.

In concluzie, desi de-a lungul anilor avortul spontan recurent a fost o mare provocare pentru obstetricieni, in prezent conduita este bine stabilita si cu sanse mari de reusita, astfel incat pacientele beneficiaza de preventie si tratament timpuriu, putand sa duca o sarcina la termen si sa nasca un copil sanatos.

Dr.Carmelina Ofelia Constandin
Medic Specialist Obstetrica-Ginecologie