Desi constipatia este considerata o tulburare minora in sarcina, cele mai multe viitoare sau foste mamici stiu ca este extrem de deranjanta. Dealtfel, ea reprezinta al doilea motiv de origine gastrointestinala dupa greata/voma pentru care gravidele se adreseaza medicului curant si poate ajunge uneori, rar, la complicatii ca fecalomul (compactarea materiilor fecale in sigmoid) sau sangerari vaginale determinate de efortul de a defeca.
Procentual, 11 pana la 38% din gravide sufera de constipatie, cel mai sever in al doilea trimestru de sarcina. Constipatia este descrisa fie ca scaune cu frecventa scazuta, fie cu eliminare dificila.
Exista o multitudine de cauze care duc la aceasta situatie in timpul sarcinii, functie de care se va institui si tratamentul adecvat. Sarcina in sine, prin modificarile sale anatomice si fiziologice, este o stare care predispune la constipatie. Cresterea nivelului de progesteron si scaderea unui alt hormon mai putin cunoscut, motilina, fie datorat graviditatii, fie suplimentelor recomandate pentru mentinerea unei sarcini delicate, duce la relaxarea musculaturii netede intestinale cu cresterea timpului de tranzit al materiilor fecale. Un alt efect este cresterea reabsorbtiei apei din acestea din urma, datorita stationarii prelungite in intestine, si “uscarea” lor.
Scaderea activitatilor fizice odata cu avansarea in sarcina si cresterea materna in greutate contribuie la instalarea constipatiei. Deasemenea, o serie de suplimente pe baza de fier si/sau calciu recomandate de medic au acest efect secundar, depinzand foarte mult de terenul fiecarei paciente. Mai tarziu, uterul cu volum mult marit incetineste avansarea materiilor fecale prin intestin prin compresie directa.
De la simplul disconfort pana la un efort excesiv de defecatie care poate duce la distrugerea nervului pudendal cu pierderea suportului asigurat de musculatura pelvina si facilitarea prolapsului genital, constipatia nu este de neglijat si impune o evaluare atenta si o selectare a mijloacelor de management cele mai potrivite pacientei in cauza pentru ameliorarea acestei stari si evitarea complicatiilor.
Evaluarea clinica presupune un istoric atent in cursul anamnezei pentru a vedea care este rutina obisnuita a pacientei in cauza si daca exista cauze predispozante diferite de sarcina in curs:
- Care era frecventa scaunelor inainte de sarcina (constipatie=mai putin de 3 scaune pe saptamana, de obicei, sau evacuarea lor cu dificultate)
- Cum s-a modificat aceasta in graviditate
- Daca existau masuri terapeutice homeo sau alopate sau de stil de viata (gradul de activitate fizica si stress) si alimentatie care duceau la ameliorarea/disparitia constipatiei si pe ce perioada
- Daca exista situatii patologice asociate care predispun la constipatie (hemoroizi, obezitate, diabet, megacolon, colon iritabil, chirurgie digestiva etc.)
- Daca au aparut complicatii (fecalom, sangerari anale sau vaginale, fisuri anale etc.)
- Daca exista tratamente recomandate care au acest efect secundar
Managementul se face prin urmarea unor pasi logici:
1. Identificarea si, acolo unde este posibil, evitarea sau inlocuirea factorilor cauzatori. Schimbarea dozei sau formularii farmacologice acolo unde se preteaza (exista forme medicamentoase cu fier mai bine tolerate de anumite paciente in detrimentul altora). Exemple de medicamente cu efect de constipare: opioide, anticolinergice, suplimente de fier, calciu, verapamil, antiacide cu continut de calciu sau aluminiu.
2. Identificarea si managementul cauzelor: folosirea cronica a laxativelor, rutina alimentara, sedentarismul, deshidratarea, depresia, tulburari neurologice (boala Parkinson, accidentul vascular cerebral), tulburari metabolice (diabet zaharat, hipercalcemie, hipotiroidie), malignitati, disfunctii pelvice, ocluzie intestinala, fecalom, fisuri anale. De multe ori este necesar abordul multidisciplinar pentru tratamentul acestor paciente.
3. Incurajarea mobilizarii fizice si a aportului hidric adecvat de aproximativ 2l/zi, provenit din apa, supa, lapte, fructe. Cresterea aportului alimentar zilnic de fibre provenite din cereale integrale, tarate, seminte, nuci, orez, fasole, linte, fructe deshidratate sau proaspete, legume. Atentie insa la introducerea gradata a acestor alimente daca pacienta nu le consuma frecvent, pentru a depista eventuale alergii sau cauze de balonare si flatulenta. Incurajarea defecatiei in momentul resimtirii acestui impuls, deoarece amanarea evacuarii duce la constipatie chiar in lipsa altor cauze.
4. Daca strategiile de mai sus nu au efectul scontat, se recurge doar pentru o perioada scurta de timp (cateva zile) la tratamentul farmacologic, pentru a evita deshidratarea si dezechilibrele electrolitice. In general sunt date limitate provenite din studii clinice ale laxativelor la gravide privind siguranta in administrare, dar considerand datele de absorbtie cunoscute ale unor laxative specifice, ele pot fi administrate fara probleme la indicatia medicului.
Exista la ora actuala 4 optiuni de laxative functie de clasa farmacologica din care fac parte. Le voi descrie succint in ordinea alegerii, incluzand cateva exemplificari de laxative prezente pe piata romaneasca.
I. Laxative de volum – maresc volumul continutului intestinal. Reprezinta prima optiune de tratament, cu exceptia necesitatii de tratament rapid, deoarece au nevoie de cateva zile pentru instalarea efectului complet. Nu se utilizeaza in constipatia secundara administrarii de opioide! In alte situatii nu se absorb si nu sunt asociate cu malformatii fetale, deci sunt considerate sigure in administrarea pe termen lung in sarcina. Debutul actiunii: 48-72 h. Este obligatorie hidratarea corecta cu minimum 2,5l lichide pe zi. Nu se iau seara, deoarece deseori pot fi insotite de disconfort abdominal sub forma de balonare sau crampe intestinale. Exemple: substante mucilaginoase, seminte de in, ispagula=seminte de Psyllium=Metamucil capsule sau pudra, fibre vegetale nedigerabile=tarate de grau.
II. Laxative osmotice – fluidifica si cresc volumul continutului intestinal. Sunt a doua optiune de tratament, cu aceeasi conditie, a aportului suficient de lichide si fibre. Si ele pot da balonare, flatulenta. Sunt considerate sigure in administrarea pe scurta durata, pana la o saptamana, deoarece produc tulburari electrolitice pe termen lung. Exemple: lactuloza, agentul preferat, cu debutul actiunii in 24-72h=Duphalac sirop sau comprimate; sorbitol, cu aceleasi caracteristici ca lactuloza, simplu sau in combinatii cu ingrediente naturale (sirop Al Tzirut); macrogol=polietilenglicol=Forlax, Fortrans plicuri, folosit numai ocazional si la indicatia medicului; laxative saline=clisma rectala=Microlax, sigur pentru administrarea in sarcina si alaptare, debutul actiunii in 2-30 minute; supozitoare rectale cu glicerol pentru evacuarea continutului rectal, actiune in 5-30 minute, pot da rectita la utilizarea frecventa.
III. Laxative emoliente si lubrefiante – a treia optiune, tot impreuna cu aport de lichide si fibre, sigura in administrare, dar mai putin eficienta singura (monoterapie). Indicata pentru paciente la care trebuie evitat efortul de defecatie (hemoroizi, fisuri anale). Debut in 24-72 h. Exemple: docusat de sodiu=Sintolax oral sau Klyxit, Colace rectal – sigur in administrare, dar poate da hipomagneziemie la nou-nascut sau hipokalemie la mama; ulei de parafina – a nu se administra inainte de culcare in pozitie orizontala din cauza riscului de aspiratie in plamani si nu pe termen lung, deoarece afecteaza absorbtia medicamentelor, vitaminelor si alimentelor liposolubile.
IV. Laxative de contact sau stimulatoare iritante – ultima optiune, pentru constipatie severa care nu a cedat la toate celelalte variante sau pentru constipatia produsa de opioide. Desi fac parte din categoria A a medicamentelor sigure in sarcina pentru fat, trebuie folosite doar ocazional, putand determina declansare prematura a travaliului mai ales la femeile cu asemenea antecedente. Sunt contraindicate in ocluzie intestinala, patologie abdominala acuta, colon iritabil. Se asigura aport de lichide si fibre si se administreaza noaptea. Exemple: ulei de ricin, crusin, aloe, senna, revent – debutul actiunii in 6-12 h; bisacodil=Dulcolax drajeuri, cu debut tot in 12 h sau intr-o ora daca este administrat ca supozitor.
Ca si incheiere concluziva, constipatia este frecventa in sarcina, pana la 1:3 paciente avand o asemenea experienta neplacuta, dar este o tulburare minora si cu multiple posibilitati de abordare terapeutica.
Important este sa discutati deschis cu medicul curant sau anestezist aceasta problema si sa nu practicati tratamentul „dupa ureche“, pe principiul ca si vecinei i-a functionat acest remediu sau dumneavoastra intr-o sarcina anterioara. Fiecare pacient sau sarcina sunt unice in felul lor, putandu-se preta sau nu la acelasi tratament!
Este sarcina noastra, ca medici, sa va usuram parcursul de mamici si sa plecati cu amintiri placute din Euromaterna!
