Examinarea ecografică de screening pentru anomalii de sarcină din trimestrul 2 este o examinare specializată, considerată de rutină (trebuind recomandată tuturor gravidelor) în cadrul îngrijirilor antenatale, acolo unde resursele sunt disponibile și accesibile, efectuarea sa fiind rezervată celor cu competență în ultrasonografia obstetricală și ginecologică nivel II și/sau medicină materno-fetală, sau medicilor de specialitate radiologie imagistică medicală care au obținut competența de ecografie.
Examinările ecografice de sarcină având denumirea lor (de ex. “morfologie”, “3D-4D”, ” de screening”, “genetică” etc.), realizate la o vârstă gestațională între 19 și 22+6 săptămâni, sunt asimilate și trebuie efectuate conform ghidurilor nationale. Pentru examinare se folosesc echipamente ecografice dotate cu soft de obstetrică-ginecologie și de examinare a cordului fetal în trimestrul 2, sonde transabdominale (minim cu frecvențe de 3-6 Mhz) și transvaginale (minim cu frecvențe de 5-9Mhz), utilizându-se puterea minimă și mărirea maximă a imaginii, care asigură o imagine de bună calitate pentru vizualizarea detaliilor corespunzătoare. Conform datelor International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) și World Federation of Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) nu a fost raportat nici un caz de afectare fetală ca urmare a utilizării extinse în peste 40 de ani de ecografie medicală. Totuși, utilizarea ecografiei fără beneficiu medical trebuie evitată, va folosită doar de personal medical instruit și se recomandă ca expunerea fetală să fie la un nivel cât mai scăzut astfel încât să fie obținute informațiile medicale necesare (conform principiului ALARA = As Low As Reasonably Achievable).
Rațiunea aplicării metodelor de screening în sarcină este aceea de a scădea ratele de mortalitate și morbiditate perinatală. Examinarea ecografică este o modalitate de investigare acceptabilă pentru populație, are un cost accesibil, și are potențialul de a observa aspecte anormale / atipice înainte de apariția manifestărilor clinice. Prin monitorizarea sarcinii, examinarea ecografică permite instituirea de măsuri de prevenție sau terapeutice în legătură cu prematuritatea, sarcina depășită, anomaliile de creștere fetală etc. Ecografia permite recunoașterea fiabilă a sarcinilor multiple și a amnionicității, corionicitatea acestora nefiind fiabilă în trimestrul 2, informații esențiale pentru gestionarea riscurilor și complicațiilor potențiale. Prin ecografie pot fi identificate patologii curabile ale sarcinii, ceea ce duce uneori la schimbarea gestionării prin orientarea către centre de îngrijire antenatală sau către naștere în centre cu posibilități tehnice și logistice cât mai adaptate. De asemenea, se pot depista patologii fetale incompatibile cu viața sau incurabile, conform informațiilor medicale cunoscute la momentul și în contextul depistării, cu consecințe asupra deciziilor de îngrijire / terapeutice materno- fetale.
Este eronat să se interpreteze rezultatele normale ale ecografiei în sarcină ca un “certificat de normalitate al nou-născutului sau al copilului”, deoarece nu toate anomaliile se pot identifica ecografic. Nici un proces de screening nu va depista toate anomaliile teoretic identificabile; un examen ecografic “normal” (adică fără anomalii depistate) nu garantează absența unei patologii grave. Există anomalii fetale ce nu pot fi evidențiate ecografic antenatal sau anomalii cu apariție / semiologie ecografică tardivă / progresivă ce nu sunt vizibile în momentul examinării. Ecografia nu poate exclude anomaliile cromozomiale și sindroamele genetice. Obiectivele acestei examinări ecografice sunt: – să confirme făt viu; – să determine numărul feților vii (iar în cazul sarcinilor multiple să determine amnionicitatea și să încerce precizarea corionicității); – să evalueze anatomia fetală corespunzătoare vârstei gestaționale; – să determine dimensiunile fetale și să estimeze vârsta gestațională; – să evalueze anatomia maternă și anexele sarcinii pentru patologie evidentă cu consecințe nefavorabile.
Examinarea ecografică pentru screeningul anomaliilor sarcinii din trimestrul 2 este oportun a fi realizată între 19 și 23 săptămâni împlinite (inclusiv) vârstă gestațională, perioada optimă fiind 21-23 săptămâni. Această perioadă reprezintă un compromis între obiectivul de datare a sarcinii și detecția la timp a anomaliilor congenitale majore. Studiul Eurofetus , un proiect multicentric care a inclus 61 de unități de ecografie obstetricală din 14 țări europene, a evaluat acuratețea examinării ecografice de rutină din trimestrul al doilea al sarcinii în populații neselectate. Puțin peste jumătate (56%) din 4615 malformații au fost detectate, doar 55% dintre anomaliile majore au fost identificate înainte de 24 de săptămâni gestaționale. Examinarea ecografică de screening pentru anomalii în sarcină în trimestrul 2, trebuie să cuprindă:
- a) Confirmarea fătului viu, care se face prin evidențierea bătăilor cordului fetal (BCF) în timp real și măsurarea frecvenței acestora în modul M sau Doppler pulsat (utilizat cât mai scurt timp). Într-o sarcină multiplă, viabilitatea trebuie evaluată la fiecare făt.
- b) Determinarea numărului de feți vii (în sarcina multiplă să să determine amnionicitatea și să încerce precizarea corionicității, cu trimitere pentru second opinion dacă nu se reușește).
- c) Evaluarea anatomiei sarcinii – toate elementele considerate de rutină din acest ghid și care sunt discutate mai jos trebuie evaluate. În situația în care unele elemente nu pot fi evaluate corespunzător trebuie explicat acest aspect, oferirea opțiunii reevaluării ulterior a acestora sau a reexaminării de second opinion fiind adecvată de multe ori. Suplimentar pot fi evaluate și alte elemente, conform cu competențele legale, expertiza și experiența examinatorului, aparatura utilizată și motivația/indicația medicală.
1. Craniul fetal – integritatea craniului (calvarium), forma normală.
2. Creierul fetal – secțiunea talamică: ecoul median, cavum septum pellucidi, ventriculii cerebrali, plexurile coroide, talamus; secțiunea fosei cerebrale posterioare: emisfere cerebeloase, vermis, cisterna magna, pliu nucal, formațiuni occipitale posterior. Se măsoară pentru evaluarea vârstei gestaționale și a dezvoltării fetale diametrul biparietal BPD și circumferința craniană HC.
3. Fața fetală – profilul fetal, osul nazal, nări, buze (în special buza superioară), orbite.
4. Gâtul fetal – tegument, zona subcutană, anterior, lateral și posterior cu absența formațiunilor tumorale sau chistice.
5. Coloana vertebrală – se examinează pe secțiunile longitudinală și pe secțiuni transversale curburile și structura, integritatea tegumentară la nivelul coloanei (mai ales lombo-sacrat).
6. Toracele fetal – forma toracelui cu coastele, plămânii, delimitarea toraco-abdominală.
7. Cordul fetal – se apreciază situsul și unghiul axului cardiac în raport cu axul antero-posterior toracic, imaginea de 4 camere, originea vaselor mari cu tractul de ejecție aortic (LVOT) și tractul de ejecție pulmonar (RVOT). Opțional pot fi evaluate (putând crește rata de detecție a anomaliilor) imaginea de 3 vase (3V), imaginea 3 vase și traheea (3VT), examinarea Doppler color la nivelul cordului (4 camere, LVOT, RVOT) și mediastinului (3V, 3VT).
8. Abdomenul fetal – peretele abdominal anterior, inserția abdominală a cordonului ombilical, stomacul – poziție stânga subdiafragmatic, ficatul, aspectul anselor intestinale, vezica urinară, ambii rinichi. Pentru evaluarea vârstei gestaționale și a dezvoltării fetale se măsoară circumferința abdominală AC.
9. Membrele – bilateral: prezența oaselor lungi: femur, tibia, fibula, humerus, ulna, radius, forma și ecogenitatea oaselor și fără asimetrii evidente, prezența mâinilor și picioarelor, mișcarea articulațiilor – flexie și extensie. Pentru evaluarea vârstei gestaționale și a dezvoltării fetale se măsoară lungimea diafizei femurale FL pentru femurul proximal de sonda ecografică.
10. Organele genitale externe – aspectul caracteristic normal vulvă sau scrot și penis. Se precizează fenotip feminin sau masculin doar dacă părinții doresc să cunoască sexul fătului. În cazul în care părinții nu solicită precizarea sexului fetal se precizează doar aspectul normal al organelor genitale externe.
11. Anexele fetale – pentru o apreciere cât mai obiectivă se pot măsura opțional grosimea placentară și punga cea mai mare de LA sau indexul lichidului amniotic AFI.
- placenta (localizare cu detaliere dacă e apreciată ca anormală, prezența de anomalii structurale, semnalarea și descrierea relației cu cicatrici uterine și a semnelor de aderență anormală, acolo unde este cazul).
- cordonul ombilical – existența a 3 vase (2 artere și o venă) prin evidențierea arterelor ombilicale latero- vezical.
- lichid amniotic (aspect, cantitate).
12. Colul uterin (preferabil examinat transvaginal pentru pacientele cu antecedente de naștere prematura / avort în trimestrul al doilea prin incompetență cervicală). Se măsoară lungimea canalului cervical în mm.
13. Anomalii evidente ale OGI materne.
In concluzie, morfologia fetala de trimestrul II este o examinare esentiala in cadrul monitorizarii sarcinii, avand rolul de a examina in detaliu anatomia fetala. Aceasta vine in completarea morfologiei de trimestrul I si orienteaza atat medicul curant cat si parintii asupra evolutiei sarcinii, prezentei unor anomalii morfologice si a conduitei ulterioare.
Sursa: www.sruog.ro – Ghid privind examinarea ecografica de screening pentru anomalii de sarcina in trimestrul 2.